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최근 판결례 및 분쟁조정사례는 "암입원일당"에 대한 지급요건에 대해서 "암세포를 괴사, 소멸시키거나 증식을 억제하기 위한 수술이나, 방사선 치료, 항종양 약물치료를 위하여 입원 치료한 경우가 아닌, 암수술의 후유증에 대한 보존적 치료를 위해 입원한 경우나, 요양병원이나 한방병원 등에서 의학계에서 임상적으로 입증되지 아니한 각종 “건강식이요법, 심리치료, 면역요법,행동요법등 각종 대체요법 치료행위”는 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원으로 볼 수가 없다는 입장입니다.
따라서 첨부한 자료를 PA 및 영업관리자 등에게 교육을 통하여 상품 판매 및 대 고객 안내시에 고객과의 분쟁이 발생하지 않도록 사전에 반복적인 교육을 당부드립니다.
1. “암 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우”의 의미
암치료의 직접적인 목적의 입원이란, “암세포의 근치적 수술이나, 방사선 치료등으로 암세포를 소멸 시킨다던지 등의 적극적인 항암치료를 의미 함.
약관에서 정하고 있는 “암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원”이란 “종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 의하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것이지, 종양이나 종양치료로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하기 위하여 입원하는 경우에는 포함되지 않음.
즉, 암세포의 근치적 수술이나, 방사선 치료등으로 암세포를 소멸 시킨다던지 등의 적극적인 항암치료 만을 의미 함
2. 암입원일당이 지급되지 않는 경우의 사례(암의 직접적인 치료로 볼 수 없는 경우)
(1) 헬릭소, 압노바, 유에프티 등을 투여하는 치료 행위
(2) 건강식이요법,심리치료,찜질,면역요법,운동요법,행동요법 등
(3) 암진단 혹은 수술후에 요양병원에서 요양을 위해 입원한 경우
(4) 암 수술 및 치료등의 후유증 개선을 위한 물리치료,약물치료 및 재활치료
- 위암수술 후에 복통,식욕부진등 위절제 증후군등 후유증 치료행위
- 척수에 암종양 및 그 수술의 후유증인 하지 마비의 증상을 개선하기 위한 물리/약물/재활치료 행위
(5) 암수술 후 자택에서 치료가 곤란하여 병원 및 요양원에서 입원한 경우
(6) 항암치료로서 임상적으로 입증되지 않은 각종 한방치료 행위
(7) 암세포의 근치적 수술이나, 방사선 치료등의 암세포 소멸을 위한 적극적인 항암치료 이외의 치료행위
출처 : 동부화재 장기보상파트 김동삼 |
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